Nowa karta wypadku w drodze do pracy i z pracy

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i polityki Socjalnej z dnia 27.04.2012 r.  Dziennik Ustaw z
2011 poz 482 został wprowadzony  nowy wzór karty.
"§ 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporządzania (Dz. U. Nr 237, poz. 2015) załącznik otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia."

Konieczność wprowadzenia korekty wzoru karty wypadku w drodze do pracy i z pracy podyktowane zostało zmianami stosowania numerów identyfikacyjnych: PESEL oraz NIP. 

Z dniem 01.09.2011 r. weszła w życie nowelizacja z dn. 29.07.2011 r. (Dz.U. Nr 171, poz. 1016), zmieniająca ustawę z dn. 13.10.1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz.U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681, ze zmianami.), która ograniczyła zakres stosowania numeru NIP.

 W odniesieniu do ubezpieczonych  identyfikatorem jest numer PESEL, natomiast płatnicy składek nadal są obowiązani podawać numer NIP, jeśli taki obowiązek wynika z przepisów prawa. Regulacje te zostały uwzględnione w nowym wzorze karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy, w części I formularza

obejmującej dane identyfikacyjne płatnika oraz w części II zawierającej dane identyfikacyjne poszkodowanego.

Nowy wzór  karty wypadku w drodze do pracy i z pracy obowiązuje z dniem 7.05.2012r

WZÓR
................................................
................................................
(nazwa i adres podmiotu
sporządzającego kartę wypadku
lub pieczątka, jeżeli ją posiada)
Karta wypadku
w drodze do pracy lub z pracy
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*
1. Imię i nazwisko lub nazwa i adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
2. NIP ........................................................................................ 3. REGON .......................................................................
4. PESEL .............................................................................................................................................................................
5. Dokument tożsamości (dowód osobisty albo paszport)
.........................................................................................................................................................................................
(rodzaj dokumentu) (seria) (numer)
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego
.........................................................................................................................................................................................
2. PESEL .............................................................................................................................................................................
3. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
.........................................................................................................................................................................................
(rodzaj dokumentu) (seria) (numer)
4. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego .....................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5. Adres zamieszkania poszkodowanego .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
6. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego**
.........................................................................................................................................................................................

III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data wypadku ..................................................................................................................................................................
2. W dniu wypadku poszkodowany:
1) miał rozpocząć pracę o godz. .....................................................................................................................................
2) zakończył pracę o godz. .............................................................................................................................................
3. Wypadek zdarzył się**:
1) w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu;
2) w drodze do/z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c) zwykłego spożywania posiłków,
d) odbywania nauki lub studiów.
4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5. W sprawie wypadku były/nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od ..................................................... do ..............................................***
Wypadek spowodował zgon ...........................................................................................................................................
7. Świadkowie wypadku:
1) ....................................................................................................................................................................................
2) ....................................................................................................................................................................................
3) ....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (adres zamieszkania)

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE**
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy**:
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Kartę wypadku sporządzono w dniu ...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko sporządzającego kartę wypadku, podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada)
2. Miejscowość sporządzenia karty wypadku ......................................................................................................................
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni: ..........................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
4. Kartę wypadku odebrano w dniu ....................................................................................................................................
(podpis uprawnionego)
* Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.
** Niepotrzebne skreślić.
*** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.