Skierowanie na badania lekarskie 2015 r

….....................................................                                                         ….............................................

( oznaczenie pracodawcy )                                                                                                                              ( miejscowość , data )

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE

( wstępne/okresowe/kontrolne *)

Działając na podstawie art. 229§ 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r- Kodeks pracy( Dz. U. Z 2014 r. poz.1502,

z późn.zm) kieruję na badania lekarskie:Pan/Panią *) …..............................................................................................................................................................................................

                                                                                             ( imię i nazwisko)

nr PESEL.......................................................................................................................................................................................................

zamieszkałego/zamieszkałej *).........................................................................................................................................,

                                                                                                                 ( miejscowość, ulica, nr lokalu )

zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą*) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy

…....................................................................................................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................................................................................

określenie stanowiska/stanowisk) pracy**):.......................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................................................................................

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach- należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia ****):

1. Czynniki Fizyczne:
2. Pyły:
3. Czynniki chemiczne:
4. Czynniki biologiczne
5. Inne czynniki , w tym niebezpieczne                                                                                                                     Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanym w skierowaniu :

                                                                                                                    …................................................

                                                                                                                                                                   (podpis pracodawcy )

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku, osoby , której nie nadano numeru PESEL-seria,numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy- data urodzenia.

***) Opisać rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.

****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy:

1. wydane na podstawie:

a) art.222§ 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. -Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,

b) art 222¹ § 3 ustawy z 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia,

c) art.227 § 2 ustawy z 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia

d) art.228 § 3 ustawy z 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy,

e) art.25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r.- Prawo atomowe ( Dz. U.z 2014 r. poz 1512) dotyczące dawek granicznych promieniowa jonizującego:

2. załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy ( Dz. U. Nr.69, poz 332 z późn. zm.)

Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.